Devenez membre

Données personnelles

Adresse(Nécessaire)

Patients

Données du patient(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance
 

Adhésion

Je donne mon accord pour devenir membre de l’ASBL BePOPI et m’engage à payer la contribution annuelle de 12 €. Nouveau membre? Vous ne payez que pour les mois qui restent de l’année en cours. A partir d’octobre vous payerez simultanément l’adhésion de l’année en cours ainsi que l’année civile suivante.
Confirmation(Nécessaire)
Hidden