Devenir membre

En devenant membre de BePOPI asbl, vous contribuez à défendre les intérêts des patients atteints d’un déficit immunitaire primitif et à soutenir la recherche scientifique sur le DIP. La cotisation s’élève à €12 par an (au prorata pour les nouveaux membres qui adhèrent en cours d’année). Complétez vos coordonnées ci-dessous et devenez membre dès aujourd’hui.

Contactgegevens

Voornaam(Nécessaire)

Achternaam(Nécessaire)

Telefoon

E-mailadres(Nécessaire)

Adres(Nécessaire)

Straat en nummer Adres 2 Stad Provincie Postcode Land

Patiënt(en)

Patiëntgegevens(Nécessaire)

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Opmerkingen

Lidmaatschap

Ik ga akkoord om lid te worden van BePOPI vzw en betaal een jaarlijkse bijdrage van €12. Nieuw lid? Dan betaal je enkel de maanden die nog resten dit kalenderjaar. Vanaf de maand oktober betaal je ineens het resterende lidmaatschap van het huidige jaar én het volgende kalenderjaar.

Bevestiging(Nécessaire)

Ik ga akkoord met de lidmaatschapsvoorwaarden en het privacybeleid.

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Lidmaatschap kost